茂名市医疗保障局

　　为进一步提高我市基本医疗保险参保人的医疗保障水平，减轻群众医疗负担，我市印发了《关于调整我市基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》，为便于广大群众全面深入了解政策，市医保局现对政策调整的重点内容进行解读。

　　一、本次政策调整的主要内容和受惠人群有哪些？

　　本次政策调整的主要内容是城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）的门诊特定病种范围和支付限额等有关政策，惠及全市城乡居民医保和城镇职工医保的所有参保人。

　　二、政策出台的背景是什么？

　　（一）贯彻落实政府工作报告和国家、省关于“将高血压、糖尿病纳入城乡居民基本医疗保险报销”有关政策的规定，进一步减轻我市高血压、糖尿病患者就医负担，做好慢性病门诊用药保障工作；

　　（二）近年来，我市政协委员和参保人对于门诊特定病种提出了许多宝贵意见及建议，我局根据上级文件要求，积极回应社会关切、群众诉求以及采纳有关专家学者建议提案，并结合我市实际情况，对基本医疗保险门诊特定病种政策待遇进行适时调整。

　　三、政策出台的依据有哪些？

　　1.《国家医保局财政部卫生健康委药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）；

　　2.《国家医疗保障局办公室关于制定城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的通知》（医保办发〔2019〕37号）；

　　3.《广东省医保局广东省财政厅广东省卫生健康委广东省药监局转发<关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见>的通知》（粤医保发〔2019〕26号）；

　　4.《关于推动广东省基本医疗保险定点零售药店做好慢性病用药保障工作的指导意见的通知》（粤医保发〔2019〕27号）；

　　5.《广东省医疗保障局关于印发城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准的通知》（粤医保发〔2019〕28号）；

　　6.《广东省医疗保障局关于加快推进城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（粤医保函〔2019〕595号）；

　　7.《转发<广东省医保局广东省财政厅广东省卫生健康委广东省药监局转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知>的通知》（茂医保〔2020〕14号）；

　　8.《关于进一步调整我市基本医疗保险有关政策的通知》（茂府规〔2018〕13号）。

　　四、城乡居民医保门诊特定病种主要有哪些调整？

　　（一）新增高血压、糖尿病纳入我市城乡居民医保门特病种

　　根据国家和省的部署要求，将高血压、糖尿病纳入我市城乡居民医保门诊特定病种范围，年度统筹基金最高支付限额均为1200元/年，参保居民从2019年11月1日起按规定享受门特相应待遇。

　　（二）规范和统一病种名称

　　1、将“器官（肝脏、肾脏、心脏、肺脏）移植后抗排斥治疗”调整为“器官（肝脏、肾脏、心脏、肺脏）移植后抗排异反应治疗”，年度统筹基金最高支付限额12000元/年。

　　2、将“地中海贫血”调整为“珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）”，年度统筹基金最高支付限额4800元/年。

　　3、将“心脏病并心功能Ⅲ级以上”调整为“慢性心功能不全”，年度统筹基金最高支付限额为3600元/年。

　　4、将“癫痫大发作”调整为“癫痫（需长期服药的）”，年度统筹基金最高支付限额3600元/年。

　　（三）取消病种项目

　　根据国家和省的政策规定，结合医保目录管理，取消“狂犬疫苗门诊接种”门诊特定病种项目。

　　五、城镇职工医保门诊特定病种主要有哪些调整？

　　（一）将病种由月度支付限额调整为年度支付限额，适当降低高血压门特病种门槛，提高糖尿病门特病种待遇

　　1、将城镇职工基本医疗保险门诊特定病种由月度支付限额调整为年度支付限额[恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）、白血病（放、化疗）、白内障（门诊手术）、泌尿系结石（门诊体外碎石）病种除外]；

　　2、将“高血压Ⅱ期及以上”调整为“高血压”，门诊特定病种待遇由月度支付限额300元/月调整为年度统筹基金最高支付限额3600元/年。

　　3、将糖尿病门诊特定病种待遇由月度支付限额200元/月调整并提高为年度统筹基金最高支付限额3600元/年。

　　（二）取消病种项目

　　根据国家和省的政策规定，结合医保目录管理，取消“狂犬疫苗门诊接种”门诊特定病种项目。

　　（三）同步调整符合两个或以上病种的待遇标准

　　城镇职工基本医疗保险参保人如同时符合两个或两个以上门诊特定病种的[恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）、白血病（放、化疗）、白内障（门诊手术）、泌尿系结石（门诊体外碎石）病种除外]，取较高病种的支付限额标准并增加2400元/年。

　　六、高血压、糖尿病纳入城乡居民医保门特范围吗？从何时开始执行？

　　在本次政策调整，明确将高血压、糖尿病纳入我市城乡居民医保门特范围。根据国家和省的规定，参保居民按规定从2019年11月1日起享受相应的门诊特定病种待遇。

　　七、如何申请办理门诊特定病种资格？

　　新增或调整的基本医疗保险门诊特定病种的认定标准由市医保经办机构另行制定。

　　我市门诊特定病种申请的基本流程如下：

　　1、填写《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请核准表》；

　　2、持所需材料到指定定点医院审核，所提供资料不足以判断是否达到申请病种条件的，需根据医生建议进行检查予以确认；

　　3、经指定定点医院加具相关诊断及审核意见后，由定点医疗机构统一报送参保地医保经办机构进行审核；

　　4、符合准入条件的，于审批后次月开始享受相关门诊特定病种待遇。

　　此外，参保人在参保地患病住院时可向住院所在科室申请门诊特定病种资格，由医院根据患病情况初步核定是否达到条件，核定后由医院统一提交相关资料送至当地社保（医保）经办机构审批，审批通过后工作人员电话通知参保人。

　　八、门诊特定病种设起付线吗？报销比例是多少？

　　我市门诊特定病种不设起付标准，基本医疗保险参保人因门诊特定病种在本市内定点医疗机构门诊就医的，按相应级别医疗机构的住院支付比例进行报销 [城乡居民医保乡镇卫生院、一级（含未定级）、二级、三级定点医疗机构住院支付比例分别为90%、85%、75%、65%；城镇职工医保乡镇卫生院、一级（含未定级）、二级、三级定点医疗机构在职职工住院支付比例分别为90%、90%、80%、80%，退休职工分别为92%、92%、85%、85%]。

　　基本医疗保险参保人因门诊特定病种在本市内定点零售药店购药，按未定级定点医疗机构住院支付比例进行报销（城乡居民医保：85%，城镇职工医保：在职职工90%，退休职工82%）。

　　白血病（放、化疗）、恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）等不设最高支付限额的病种只限在定点医院门诊就诊才能享受门特待遇。

　　参保人因门诊特定病种在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的，参照本市外住院相应报销比例进行报销。

　　九、我市门诊特定病种可以享受“一站式”联网直接结算服务吗？

　　近年来，我市持续扩大门诊特定病种“一站式”联网结算范围，加强宣传引导，优化结算系统，简化门诊就医购药服务。截至目前，我市共有159家定点医疗机构（含门诊部）、119家定点零售药店已实现门诊特定病种“一站式”联网直接结算服务，切实为群众提供便捷门诊就医购药服务，联网定点医药机构数还在不断扩增。

　　十、本通知从何时开始执行？有效期是多少年？

　　本通知自印发之日起执行，同时落实规范性文件有效期制度，规定有效期为5年。

政策原文：茂名市医疗保障局 茂名市财政局关于调整我市基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知