各区、县级市医保局（分局），广东茂名滨海新区财政和国资管理局、应急管理局，茂名高新区组织人事局、应急管理局，市医保中心：
为全面贯彻落实党中央、国务院关于社会信用体系建设的工作部署，加强医保信用服务体系建设，加大对违法失信行为的惩戒和打击力度，根据《茂名市医疗保障局关于加强社会信用体系建设的工作方案》规定，建立健全我市医保定点单位信用等级监管体制机制，现就有关事项通知如下：
一、高度重视，充分认识建立定点单位信用分类监管的重要性和必要性
医疗保障部门成立以来，高度重视医保基金监管工作。连续三年开展医保定点单位全覆盖检查，医疗服务秩序进一步规范。为了进一步加强基金监管，结合社会信用体系建设工作部署，建立医保定点单位信用监管指标体系和信用分类标准，逐步建立信用分类监管数据库等分类管理措施。实施定点单位分类管理措施是建设“信用医保”，推动医保监管法治化、规范化和促进社会和谐的客观要求，对进一步提高执法监管效能，增强定点单位诚信建设的意识，推动社会信用体系建设意义重大。希望各级医保部门把医保定点单位信用分类监管作为创新监管的主要抓手，加强组织领导，明确职责分工，深入研究探索，狠抓落实。
二、建立完善定点单位信用分类监管体系
积极探索完善医保定点单位信用分级监管制度，通过完善信用分类分级指标，建立科学、多维、有效的企业信用分类监管指标体系，并按照监管与指导相统一的原则，在信用管理中引入行政劝导、行政提醒、行政告诫等行政指导方式，强化定点单位守法、自律和诚信意识。建立完善信用分级管理措施，对信用良好的单位可以予以激励，达到警示、失信、严重失信标准的定点单位，通过实施不同的监督管理措施，形成信用惩戒机制。
（一）建立分级标准。根据监管信用信息内容，并按定点单位遵守医保管理法律法规情况及违法违规情节轻重，对定点单位分为A级、B级、C级、D级四个管理级别，具体划分标准如下：
1.A级信用定点单位认定标准：
（1）最近一年内未发现违法违规记录；
（2）最近一年内无被投诉举报情况；
（3）没有发现协议违约或除不可抗力违约情况外，协议执行率达100％。
2.B级信用定点单位认定标准：
（1）最近一年内轻微违法违规记录不超过一次；
（2）最近一年内被投诉举报情况不超过一次。
3.C级信用定点单位认定标准：
（1）最近一年内有轻微违法违规记录二次以上；
（2）最近一年内被投诉举报情况不超过两次；
（3）不存在主观欺诈骗保情况。
4.D级信用定点单位认定标准：
（1）最近一年内有违法违规记录三次以上；
（2）最近一年内被投诉举报情况两次以上；
（3）存在欺诈骗保情况；
（4）主观恶意不履行协议有关规定。
（5）其他严重违反医保定点管理法律法规行为，被中止或者暂停协议的。
（二）实行分级监管。根据上述认定标准划分的四类信息监管对象，实施不同的监管措施。
1.A级信用定点单位监管措施：
（1）除专项检查、审计等特定情形外，可免于日常检查；
（2）公开良好记录。
2.B级信用定点单位监管措施：
（1）每年至少检查一次；
（2）作为法律法规重点培训教育对象；引导其规范行为；
（3）作为日常巡查和县级专项检查抽查重点对象。
3.C级信用定点单位监管措施：
（1）建立回头查机制。原则上定点单位被处置的两个月内，进行回头查，检查定点单位的整改情况以及有无新的违法违规现象。为日常巡查和县级专项检查抽查重点对象，之后每半年至少上门巡查一次；发现问题，及时检查处理；
（2）作为法律法规重点培训教育对象；引导其规范行为。
（3）上报市级作为专项检查抽查重点对象；
（4）公开违法违规行为记录。
4.D级信用定点单位监管措施：
（1）列入作为市、县两级医保重点监管对象，
（2）对违法违规行为依法依规进行处理；涉及严重违法违规的定点单位、法定代表人和直接责任人员，纳入失信单位（人员）名单，进行医保经营服务限制；
（3）公开违法违规行为记录，并按违法性质及情节，选择部分典型向社会披露。
三、强化医保定点单位信用分类监管
（一）提高监管效能。支持各区（县级市、经济功能区）结合实际情况，积极探索医保定点单位信用分类监管，综合运用行政处罚、行政指导等手段，细化和完善分级分类监管内容，建立长效机制，提高监管效能。要把加强医保定点单位信用分类监管与属地监管紧密结合，合理配置监管执法资源，提高快速反应能力，确定监督检查重点，建立健全综合监管工作机制，切实增强监管的针对性和有效性。
（二）创新监管机制。支持各区（县级市、经济功能区）积极探索依托医保定点单位信用分级分类机制和台账，建立实用数据分析模型，分析监管重点。建立完善定点单位信用激励和约束机制，加强对信用不良单位的约束力度，拓展医保定点信用分级管理的应用范围，使违法违规失信单位在医保体系处处受限，进一步促进医保定点单位诚信服务，推进医保监管新局面。
茂名市医疗保障局
2021年12月31日